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1、在过去1周，直肠（肛门）和睾丸（阴囊）之间即会阴部有过疼痛或不适吗？
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2、在过去1周，睾丸部位有过疼痛或不适吗？
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3、在过去1周，阴茎的头部（与排尿无相关性）有过疼痛或不适吗？
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4、在过去1周，腰部以下，膀胱或耻骨区有过疼痛或不适吗？
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5、在过去1周，排尿时有尿道烧灼感或疼痛吗？
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6、在过去1周，性高潮后（射精）或性交期间有疼痛或不适吗？
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7、 在过去1周，是否总感觉到这些部位疼痛或不适？
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8、如果用数字0-10代表疼痛不适级别，0表示无疼痛或不适，2~9依次增加，10表示可以想象到的最严重的疼痛或不适，请您选一个可以代表您最近一周中的平均疼痛或不适感觉的程度。
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9、在过去1周，排尿结束后，您是否经常有排尿不尽感？
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10、在过去1周，您是否在排尿后少于2小时内经常感到又要排尿？
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11、在过去的1周里，您的症状是否总是影响您的日常工作？
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12、在过去的1周里，您是否总是想到您的症状？
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13、 如果在您以后的日常生活中，过去1周出现的症状总是伴随着您，您的感觉怎么样？
